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    飛行事故，總是驚天動地的。就像3月8日發生的馬來西亞航空公司MH370航班失聯事件，牽動著全球人的心。飛行事故發生時，轉眼間，一些家庭就失去了爸爸、媽媽、兒子或女兒。但是，每當事故調查結果公布時，人們總會驚訝地發現：導致事故發生的最初元兇，往往都是微不足道的細節。
    細節決定成敗
    飛行事故，一般會呈現出以下四個特點：一是發生一起事故，通常會經歷六七個因子的傳遞。一旦“事故鏈”串聯而成，事故就可能發生。單一因子導致事故的比例并不大，但這些起始因子往往毫不起眼。二是事故因子有時是顯性的，有時是隱性的。即便是顯性因子，人們對其司空見慣，容易熟視無睹，常常忽略不計。而對于隱性因子，如果沒有追根求源的責任心和風險控制的技能，人們很難發現，更談不上根治。三是事故都是逐漸釀成的。也就是說，事故的發生要遵循“量變引起質變”的規律，在發生質變(事故)之前，危險因素已經演變很久了。四是未雨綢繆、預先防范的成本，遠小于事故后的亡羊補牢。有安全經濟學家統計后認為，兩者的成本之比為18。
    總而言之，飛行安全體現了老子在《道德經》第63章中講的“天下難事，必作于易。天下大事，必作于細。”作為飛行員的我，也非常推崇這一觀點：細節決定成敗。
    對于飛行員來說，在飛行了幾十年之后，單從飛行技術能力上來比較，彼此差別不大。但是，為什么有的飛行員能夠平平安安地從藍天歸來，而有的飛行員卻沒能在個人飛行安全紀錄上畫上最后的句號?筆者認為，區別就在細節上。小的地方看不到、做不細，就會造成大漏洞;小的地方看得到、做得細、做得精，就不會使自己的飛行偏離標準操作程序。
    “人貴有自知之明”這句古話，用到飛行上，就是飛行員對自己的技術能力要做到心中有數。這個數，一是指自己的技術能力邊界。飛行員要清醒地知道自己的技術底線在哪里，并不是什么樣的“瓷器活兒”都能攬。二是指在專業領域內的知識、規章、理念方面，自己存在哪些細節短板。飛行技術檢查員對某個機組或某個飛行員進行飛行技術檢查，并不是要檢查他們的技術有多好，而是想方設法找出他們有何種技術缺陷，這些缺陷的風險高不高，會不會觸及安全底線等。因此，飛行技術檢查員的眼睛都會變成“放大鏡”，絕不放過任何一個細節。

    書中自有黃金屋
    不久前，我以賬號“劉清貴機長”發布了微博：“都說車到山前必有路，可仔細想想，這可能是拿來寬慰懶漢的。對于飛行員來說，車到山前沒有路，咋辦?下車去找路或者現挖……”許多飛行員朋友跟帖，其中“老虎不在家的圍脖”的回復很有價值。他說：“飛行員(機長)如何預，怎么立?都說書中自有黃金屋，波音教員告訴我們用3本書可以走天下：《飛行手冊》《運行手冊》《快速檢查單》。熟讀這3本書，99%的決斷都不會錯。”那么，怎么才稱得上“熟讀”呢?最基本的要求是，既掌握了重點，又把握了細節。都說過分注重細節，可能導致“一葉障目，不見泰山”。但對飛行員來說，不僅要“見泰山”，還要“見綠葉”。那么，飛行員要如何更好地關注細節呢?
    一是夯實理論。“知其然”能夠滿足普通飛行員的常規需求，完成一些例行飛行任務;“知其所以然”則可以舉一反三、觸類旁通，完成所有的飛行任務。飛行特殊情況之所以特殊，就是不常見，甚至有的連設計人員恐怕都沒有預想到，現成的程序、慣常的訓練恐怕都應對不了。此時，“知其所以然”的飛行員能夠迅速從對特殊情況的驚慌中“回過神”來，作出客觀的判斷，找出解決方案并排除險情，迅速引領飛機回到常規飛行狀態。因此，一名優秀的飛行員要對飛行理論、飛行手冊、安全理念常學常新。處置飛行特殊情況，有時候只有一次機會，處置結果更具有不可逆性。因此，飛行員知道得越多，成功處置特殊情況的概率就越高。筆者不太贊成速成訓練，如壓縮課程周期、突擊訓練時間。這種違背訓練規律的做法，最后都會有飛行事故來讓你埋單。
    二是讀懂手冊字里行間的內容。目前在飛的主力機型，大都屬于歐美的波音和空客飛機。其手冊特點就是注重實用性，通常只告訴你如何做，但簡化了為什么要這樣做。因此，在看操作手冊時，飛行員要多問幾個為什么，爭取將字里行間的內容讀懂讀全。這些背景知識，會出現在其他維修工程手冊中，可向維修工程部的專家請教。筆者認為，飛行員可以在案頭常備《機組操作手冊》《機組訓練手冊》《快速檢查單》《最低放行清單》和《運行手冊》這5本書，將其讀懂吃透，并且要勤于總結，形成系統思維。
    某航空公司在剖析歷年發生的飛行不安全事件時，梳理出了容易被忽視的27個技術細節，并開展技術研討，達成技術共識，下發督促執行。這是安全管理“接地氣”的好樣本，值得管理者借鑒。

    被忽視的“推力調節”
    某航空公司一架波音737-300飛機在某機場起飛時，飛機在跑道頭做了180度掉頭，飛機推力處于慢車位，離對正跑道尚差20多度，機組便匆匆忙忙按下了“起飛/復飛”(TO/GA)按鈕。飛機發動機開始增加推力，但飛機滑跑方向迅速偏轉，以30多度的交叉角，一頭偏出跑道，進入草地。此時，機組還不明就里。在給航空公司簽派員打電話時，機長還在抱怨飛機前輪轉彎不聽使喚，導致方向失控。
    事后，根據QAR數據譯碼發現，飛機在慢車推力情況下，機組直接按下了“起飛/復飛”按鈕，一臺發動機的推力迅速增加，而另一臺發動機的推力增速相對遲緩，兩者約有40%的推力差。這個強大的推力差形成巨大的扭轉力矩，迫使飛機偏出跑道。而飛行員用抵反舵、差動剎車、前輪轉彎手柄，都無法抵消這種扭轉力矩。
    對于渦輪噴氣類發動機來說，由于存在加速性差異(特別是從“慢車”到“中轉速”期間)，各機型都會在操作手冊中要求，先將雙發或多發加速到一個統一值，等穩定之后，再手工或自動加到起飛所需推力。比如，波音737飛機的操作手冊中要求，飛機起飛時，操縱飛行員要分兩步逐漸調節發動機推力：先將推力手柄加至40%N1，等發動機穩定之后，再按壓T0/GA電門。空客A320飛機的操作手冊也對操縱飛行員提出了類似的要求。
    作為飛行員，應該知道高涵道比發動機的加速特性(需要一段時間，發動機的轉速才會加快)，也應該了解雙發存在加速性不一致的可能和危害。如果對類似細節不甚了解，那么操縱飛行員對“分兩步逐漸調節發動機推力”的規定可能無法始終如一地執行下去。時間一長，他們就可能將“兩步”省略成“一步”，導致起飛時飛機因雙發加速性不一致而偏出跑道。
這只是眾多技術細節中的九牛一毛。但是，如果忽視了類似細節，小則造成飛行偏差、安全差錯，大則釀成重大事故。