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加分考試，難解醫(yī)生荒

日前，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布通知，規(guī)定院前急救與兒科崗位工作人員可通過(guò)加分考試獲取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，以緩解專業(yè)人員匱乏的現(xiàn)狀。這項(xiàng)被許多業(yè)內(nèi)人士解讀為“變相降門檻”的政策，迅速引發(fā)諸多爭(zhēng)議。“醫(yī)生荒”究竟根源何在？與“加分考試”相比，還有哪些措施可以“對(duì)癥下藥”？

兒科

現(xiàn)狀

專科醫(yī)院超負(fù)荷

綜合性醫(yī)院搭錢多

中午12點(diǎn)，首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“兒研所”)門診樓二層的候診區(qū)依舊熙熙攘攘。兩個(gè)神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師的診室前，不少家長(zhǎng)眼巴巴地望著門外的電子屏，候診序號(hào)已經(jīng)從“77”陸續(xù)更新至“+14”；而不遠(yuǎn)處的一個(gè)哮喘專家門診，短短半天時(shí)間就排到了“61”。

對(duì)于從醫(yī)31年的兒研所消化內(nèi)科主任醫(yī)師孫吉萍來(lái)說(shuō)，這樣的場(chǎng)景并不陌生。“北京預(yù)約掛號(hào)平臺(tái)一個(gè)月后都約滿了，今天上午門診看到12時(shí)25分，5分鐘吃飯，12點(diǎn)半科室例會(huì)……”“明天又是門診加班，無(wú)休無(wú)止。休息日能夠正常休息是醫(yī)生的奢望！”在她的微博上，類似的工作記錄幾乎隨處可見。

另一家兒童專科醫(yī)院同樣繁忙。公開數(shù)據(jù)顯示，北京兒童醫(yī)院年門診量達(dá)到337萬(wàn)人次，高峰時(shí)單日門診量屢屢破萬(wàn)——相當(dāng)于醫(yī)院最初設(shè)計(jì)門診容量的兩倍以上。

與專科醫(yī)院長(zhǎng)期超負(fù)荷相比，綜合性醫(yī)院的兒科處境又多了幾分尷尬。北京大學(xué)人民醫(yī)院院長(zhǎng)王杉坦言，“兒科能收費(fèi)的項(xiàng)目少，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格又低，如果單純用運(yùn)營(yíng)指標(biāo)來(lái)核算，一定是赤字狀態(tài)。”而在煤炭總醫(yī)院，“要不要撤兒科”一度成為全院上下激烈爭(zhēng)論的話題。盡管按照要求，全市所有二級(jí)及以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在2011年底前恢復(fù)兒科門診和病房建設(shè)，但實(shí)際情況并不理想。記者近日從北京醫(yī)院掛號(hào)窗口工作人員處得知，這家衛(wèi)計(jì)委直屬的三甲醫(yī)院，目前依然沒有單獨(dú)設(shè)立兒科。

大醫(yī)院尚且如此，向來(lái)“缺醫(yī)少藥”的社區(qū)醫(yī)院就更是“心有余而力不足”。兩年前，退休兒科醫(yī)生梁桂芳作為“外援”來(lái)給朝陽(yáng)區(qū)八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“填補(bǔ)空白”，由于還要兼顧另外兩家醫(yī)院，她每周只能在這里出診一天，“周圍居民其實(shí)是有需求的，可人員實(shí)在跟不上，我都這么大歲數(shù)了，誰(shuí)知道還能來(lái)幾天！”

《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，2012年中國(guó)共有執(zhí)業(yè)(含助理)醫(yī)師261.6萬(wàn)，其中兒科醫(yī)師僅占3.9%。另有研究表明，2012年中國(guó)平均每千名兒童只有0.43位兒科醫(yī)師，而美國(guó)平均每千名兒童擁有1.46位兒科醫(yī)師。如果按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)衡量，中國(guó)兒科醫(yī)師的短缺數(shù)至少達(dá)到20萬(wàn)。

疑惑

門檻降了，

醫(yī)療質(zhì)量會(huì)降嗎？

對(duì)于衛(wèi)計(jì)委開出的“加分考試”藥方，梁桂芳有些擔(dān)憂，“這等于是降低標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)讓兒科醫(yī)生喪失職業(yè)尊嚴(yán)感，患者也會(huì)產(chǎn)生不信任。”在她看來(lái)，兒科的專業(yè)性特別強(qiáng)，恰恰更需要保證質(zhì)量，“舉個(gè)例子，成人用藥通常是統(tǒng)一固定的劑量，但兒科用藥則需要根據(jù)體重、年齡等因素綜合考慮，如果不熟練，半天都可能算不準(zhǔn)。”

梁桂芳清晰地記得，三十多年前剛參加工作時(shí)，兒科并非如此“雞肋”，“過(guò)去，內(nèi)外婦兒都是大科。”然而，進(jìn)入上世紀(jì)90年代以后，財(cái)政撥款的減少使得醫(yī)院開始重視“經(jīng)濟(jì)效益”，醫(yī)生收入也普遍要與“創(chuàng)收”能力直接掛鉤，“我們科室掙不了錢，就越來(lái)越不受待見，經(jīng)常連平均獎(jiǎng)都拿不到，人才就在那個(gè)階段大量流失。”

煤炭總醫(yī)院院長(zhǎng)王明曉為了穩(wěn)住“軍心”，給兒科量身定做了新的考核標(biāo)準(zhǔn)，“制定一個(gè)最低工作量，假如一天50個(gè)門診，每月能達(dá)到1000個(gè)，那就能拿平均獎(jiǎng)的80%，看的越多，拿的越多。”

王杉也在五六年前嘗試調(diào)整了北京大學(xué)人民醫(yī)院的績(jī)效方案，“兒科不是不高精尖，更不是不忙，所以獎(jiǎng)金不再跟收支結(jié)余掛鉤，而是以過(guò)去的工作量為基數(shù)，看總出院人數(shù)和主要疾病的例數(shù)是否有增加。”盡管待遇的提升保住了兒科，但王杉覺得，僅靠醫(yī)院不計(jì)成本地貼錢并非長(zhǎng)久之計(jì)，更不能改變兒科醫(yī)師短缺的整體格局，“關(guān)鍵還是要從政策導(dǎo)向入手，讓兒科得到足夠重視，吸引更多的優(yōu)秀人才主動(dòng)選擇。至于降低門檻，頂多算是不得已而為之的過(guò)渡方案，很難從根本上解決問(wèn)題，甚至可能給醫(yī)療質(zhì)量和病人安全帶來(lái)隱患。”

在業(yè)內(nèi)，不少人像王明曉一樣把兒科人才“縮水”歸咎于1998年的專業(yè)調(diào)整。當(dāng)時(shí)，教育部以“專業(yè)劃分過(guò)細(xì)，專業(yè)范圍過(guò)窄”為由，取消了兒科學(xué)專業(yè)。1999年起，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校停止兒科的招生，“要想從根本上解決兒醫(yī)荒，就應(yīng)當(dāng)在大學(xué)培養(yǎng)環(huán)節(jié)恢復(fù)兒科，從源頭上增加人才供給。”

王杉并不反對(duì)“開源”，但在具體方案上他有著不同的看法，“本科階段未必需要分出兒科，這跟國(guó)際上的醫(yī)學(xué)教育體系也不接軌。我們更應(yīng)重視的是畢業(yè)后教育，在住院醫(yī)師培訓(xùn)的層次上強(qiáng)化兒科。”

院前急救

現(xiàn)狀

高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)，低收入、難晉升

與兒科類似，院前急救面臨的形勢(shì)同樣不容樂(lè)觀。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2014年全市急救呼叫滿足率為87.1%。而造成缺口的主要原因并非來(lái)自車，而在于人手不夠。

說(shuō)起急救工作，曾經(jīng)在北京急救中心一線奮戰(zhàn)了25年的賈大成有一肚子“苦水”。“干這一行真的是太累，每天拎著幾十斤重的急救箱、心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣瓶爬上爬下，還要搬抬病人。”因?yàn)闆]有足夠的擔(dān)架工，跟隨急救車奔赴現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)生護(hù)士向來(lái)只能自己干苦力，“許多老樓沒有電梯，樓道又窄，轉(zhuǎn)彎時(shí)擔(dān)架不能斜，前后也得相互較勁兒配合，一趟下來(lái)身上衣服就全濕了，手抖得都寫不了字。”

由于急救“爭(zhēng)分奪秒”，賈大成常常顧不上吃飯，“剛端起碗要吃，電話響了，放下就得走，有時(shí)候一頓得分四次才能吃完。”而常年的夜班則讓他總覺得“緩不過(guò)勁兒，腦子暈暈乎乎”。十年前，56歲的賈大成累出了胸膜炎，在醫(yī)院住了一個(gè)多月，體力不支的他不得不向單位申請(qǐng)內(nèi)退。

除了“累”，北京急救中心副主任劉紅梅還談到了“風(fēng)險(xiǎn)”，“任何一個(gè)突發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，包括爆炸、泥石流，都會(huì)成為急救醫(yī)生的工作環(huán)境。還有一些病人患有肺結(jié)核等傳染性疾病，但電話里未必會(huì)說(shuō)，執(zhí)行任務(wù)的醫(yī)護(hù)人員沒有足夠的防護(hù)措施，就有被感染的可能。”

如此高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)的工作，卻并未給院前急救人員帶來(lái)高收入。退休前，賈大成的工資不過(guò)三千多元。“跟普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，院前急救的收入要少得多。”劉紅梅表示，待遇低讓這項(xiàng)工作“雪上加霜”。

而在許多業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，職業(yè)發(fā)展受限同樣棘手。盡管林鵬(化名)已經(jīng)在急救中心工作了近20年的時(shí)間，但他依然只是一名主治醫(yī)師，“院前急救接觸的對(duì)象面很廣，但處理相對(duì)較淺，好多手段用不到，跟其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生相比，我們?cè)诼毞Q晉升上明顯吃虧。”

殘酷現(xiàn)實(shí)之下，林鵬眼睜睜地看著身邊的同事來(lái)了又走，“有去其他醫(yī)院急診科的，起碼不用風(fēng)吹日曬地跑，可以專注于治病。有去社區(qū)做全科醫(yī)生的，待遇可能差不多，但強(qiáng)度完全不同。還有的索性去當(dāng)醫(yī)藥代表，掙錢養(yǎng)家。前幾年招的一些外地學(xué)生，很多也都回原籍了。”

建議

別把醫(yī)務(wù)人員浪費(fèi)在抬擔(dān)架上

“院前急救沒人愿意來(lái)，但總要有人干。在其他配套措施沒有完善的情況下，出臺(tái)這樣的措施也是為了滿足這部分需求。”作為加分考試的出題人之一，北京急救中心的陳志并不認(rèn)為這是簡(jiǎn)單的“降門檻”，“對(duì)于考院前急救的人來(lái)說(shuō)，增加20分與專業(yè)更相關(guān)的考試，而不是直接把分?jǐn)?shù)線下調(diào)20分，其實(shí)是鼓勵(lì)更多人提前掌握急救方面的知識(shí)和技能。”

但陳志坦言，此舉并非根本之策。“真正需要的是更加科學(xué)的院前急救體系，對(duì)資源重新配置。事實(shí)上，每次都派醫(yī)生會(huì)造成很大的浪費(fèi)，百分之七八十的情況下其實(shí)都不需要太多的醫(yī)療處置，像普通轉(zhuǎn)院、出院等情況，完全可以交給醫(yī)療救護(hù)員來(lái)承擔(dān)。這些人未必學(xué)醫(yī)出身，只要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)，考核合格就可以持證上崗。目前國(guó)家已經(jīng)有這樣的政策，但配套措施還沒有跟上。”

賈大成也認(rèn)為，院前急救迫切需要對(duì)工種細(xì)分，分級(jí)派車，“什么情況下派車，什么情況下不派車，什么情況下派醫(yī)生，什么情況下派助理醫(yī)生，什么情況下派醫(yī)療救護(hù)員，應(yīng)當(dāng)有標(biāo)準(zhǔn)，讓醫(yī)務(wù)人員專注于醫(yī)療處置，而不是浪費(fèi)在抬擔(dān)架上。”

此外，陳志還提出，可以考慮把消防納入院前急救體系，減少對(duì)醫(yī)務(wù)人員的需求。“在國(guó)外，很大一部分院前急救工作是由消防來(lái)承擔(dān)，他們身體素質(zhì)更有保證，救援設(shè)施也更豐富，多數(shù)情況都能夠及時(shí)處理。這樣一來(lái)，現(xiàn)有醫(yī)生不僅不用增加，反而可以縮減，更加突出專業(yè)性，待遇也能得到提升。”